# Muñecas y manos

# Exploración física

## Inspección

Inspecciona de forma cuidadosa las caras palmar y dorsal de la muñeca y la mano en busca de tumefacción sobre las articulaciones o signos de traumatismo.
Registra y observa cualquier deformidad de los huesos de la muñeca, la mano o los dedos, así como cualquier angulación.
Observa con cuidado el contorno de la palma de la mano, en particular las eminencias tenar e hipotenar.
Nota cualquier engrosamiento de los tendones flexores o contracturas de flexión en los dedos

La tumefacción difusa es frecuente en la artritis o la infección; la local sugiere un ganglión.

Un traumatismo puede provocar laceración, punción, marcas de inyección, quemaduras o eritema.

La atrofia tenar se produce en la compresión del nervio mediano por el síndrome del túnel carpiano (sensibilidad < 50%; especificidad > 82-99%)

A continuación se presentan hallazgos característicos y las enfermedades a las que se asocian.

## Nódulos de Heberden y Bouchard

Se trata de osteofitos marginales duros debido a osteoartrosis de las interfalangicas distales. Son nódulos de 2 a 3 mm de diámetro, uno a cada lado de la línea media dorsal. Suelen ser indoloros, el movimiento está algo limitado y la deformidad es progresiva, pero la función se conserva, y son más pronunciados en la mano dominante. El compromiso comienza en varias articulaciones, y son más frecuentes en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas. En las mujeres, la afección suele ser hereditaria. Un solo nodo de Heberden suele resultar de un traumatismo.

Los nódulos en las articulaciones interfalángicas proximales son nodos de Bouchard. Aparecen con los nodos de Heberden, pero con menor frecuencia que estos últimos.

La Artritis Reumatoide puede producir nódulos de Bouchard pero no de Heberden

## Artritis Reumatoide

Desviación cubital

Deformidad en "cuello de cisne" en segundo, cuarto y quinto dedo.

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Swan_neck_deformity_in_a_65_year_old_Rheumatoid_Arthritis_patient-_2014-05-27_01-49.jpg

Quinto dedo con deformidad en boutonniere

Abdulaziz Alkanderi, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons

## Contracturas de Dupuytren

Las contracturas de flexión de los dedos anular, meñique y medio, o contracturas de Dupuytren, se deben a un engrosamiento de la fascia palmar

Photograph: Frank C. Müller, Baden-Baden

## Fractura de Colles

El dolor a la palpación en la extremidad distal del radio después de una caída indica una fractura de Colles. Los escalones óseos hacen pensar en una fractura.

Dsprenkels at nl.wikipedia, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons

## Palpación

El dolor a la palpación de la tabaquera anatómica con desviación cubital en la muñeca y el dolor en el tubérculo del escafoides
indican fractura oculta del escafoides.

Palpa los ocho huesos del carpo, luego cada uno de los cinco metacarpianos asi como las falanges proximal, media y distal. Comprime las articulaciones entre todos estos huesos presionando cada una de ellas entre tu pulgar y tus dedos. Registra cualquier
tumefacción, abultamiento o dolor desencadenado.

Las articulaciones metacarpofalangicas suelen estar aumentadas de volumen y doler en la artritis reumatoide, pero rara vez están afectadas en la artrosis. El dolor con la compresión también se produce en la artritis postraumática.

Si se observa alguna zona de tumefacción e inflamación, se palpan los tendones que se insertan en el pulgar y los dedos. El dolor a la palpación y la tumefacción se producen en la tenosinovitis

- Consulta el siguiente video

# Maniobras

## Arcos de movilidad

Evalúa la flexión, extensión, abducción y aducción de los dedos asi como de las muñecas

Para evaluar la flexión de los dedos pide al paciente que cierre el puño con el pulgar cruzando los nudillos, despues pida que abra el puño, separando y extendiendo los dedos. Los dedos deben extenderser más alla de la posicióin neutra y deben abrirse y cerrarse fácilmente.

Para evaluar abducción y aducción pide al paciente que separe los dedos (abducción del interóseo dorsal) y que los junte de nuevo (aducción del interóseo palmar). los movimientos deben ser fluidos y coordinados.

Para evaluar el pulgar, pida al paciente que realice movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y oposición. Para esta ultima
pide al paciente que toque con el pulgar la yema de cada uno de los demás dedos

La debilidad en la abducción del pulgar es una prueba positiva para síndrome del túnel carpiano.

La presencia de dolor durante la maniobra de Finkelstein indica tenosinovitis de De Quervain causada por la inflamación de los tendones y las vainas tendinosas del músculo abductor largo del pulgar y del músculo extensor corto del pulgar.

# Recuerda...

La compresión del nervio mediano en el túnel del carpo es la neuropatía por compresión más frecuente de la extremidad superior. El túnel del carpo es el espacio situado en la superficie palmar de la muñeca que está limitado anatómicamente por el tubérculo del escafoides y el trapecio en la porción radial, la apófisis del hueso ganchoso y el hueso pisiforme en la porción cubital, el hueso grande en la porción dorsal y el ligamento transverso del carpo en la porción palmar.

Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436.

Los síntomas incluyen desde parestesias en el pulgar y en los dedos índice y medio, hasta entumecimiento de toda la mano. Estos pueden ser desencadenadas por actividades en las cuales la muñeca se mantiene en posición de flexión durante tiempos prolongados.

Las maniobras más importantes que nos pueden orinetar al diagnóstico son el signo de Tinel, la maniobra de Phalen y prueba de compresión de la muñeca.

Bednar MS, Light TR, Bindra R. Cirugía de mano. In: Skinner HB, McMahon PJ. eds. Diagnóstico y tratamiento en ortopedia, 5e. McGraw Hill; 2014.

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